2025年，在市委全面依法治市委员会办公室的指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面贯彻落实习近平法治思想，强化依法行政工作导向，推动全市医疗保障事业的稳定健康发展。现将相关情况汇报如下：

　　一、主要工作举措和成效

　　（一）聚焦民生福祉，切实提升医保服务质效

　　始终坚持以人民为中心的发展思想，紧扣参保群众在医疗保障领域的急难愁盼问题，通过优化服务流程、创新服务模式、拓展服务渠道，持续推动医保服务更加便捷、高效、温暖。

　　一是规范外配处方管理。积极承担国家医保局外配处方规范化管理试点任务，因地制宜加强医保处方管理。大力推进电子处方流转平台建设与应用，实现医保目录内药品全流程电子化流转。创新推行“基层诊疗+开药”、“社区中心+药店”联动配药模式，并在市五院、江阴人民医院试点“互联网医院复诊开药+药店结算购药”服务。目前，全市二级以上公立医疗机构及社区卫生服务中心已全面接入电子处方流转平台，截止11月底，累计结算电子处方98.1万张，其中“双通道”药品处方流转结算量位居全国前列。

　　二是提升医保服务质效。巩固“15分钟医保服务圈”、医院医保服务站建设成果，推动基层医保公共服务事项全面接入“一体化办理”平台。实现省内职工医保关系转移接续“免申即享”，落实省内异地分娩费用直接结算。推进窗口服务质效提升行动，开通潮汐窗口，主动提供延时服务和适老化服务。落实基金即时结算，月均向定点医疗机构支付1.94亿元。

　　三是化解群众急难愁盼。建立疑难复杂信访会办机制，解决群众急难复杂信访10类。开展“访百院、走千店、进万家”活动，走访医药机构1419家、参保对象超1万人次，收集意见建议200余条。1-11月，12393医保热线接听量42万个，满意度99.6%。

　　（二）聚焦制度建设，优化医保领域治理效能

　　坚持将制度建设作为提升医保治理能力的基础性工程，通过优化营商环境、完善政策体系、规范决策程序，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的医保治理制度框架，推动医保领域治理更加规范、透明、高效。

　　一是着力优化营商环境。制定出台《无锡市医保优化营商环境行动方案2025》，深入贯彻落实市委市政府关于优化营商环境的决策部署，以高效便利的医疗保障营商环境释放医保新质生产力，助力无锡经济社会发展。

　　二是规范政策文件管理。深入学习并严格执行《江苏省行政规范性文件管理规定》及《无锡市行政规范性文件制定和备案审查管理办法》，加强规范性文件的制定、备案和清理工作。对现行有效规范性文件进行全面梳理，经评估论证，目前宣布继续有效的文件共8件。此外，对牵头负责的3件市政府规范性文件也进行了同步清理，认定继续有效。

　　三是推进科学民主决策。严格遵循《无锡市重大行政决策程序规定》等要求，公开发布2025年度部门重大行政决策事项目录（即《无锡市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025-2027年）》），在政策制定过程中严格落实决策立项、起草、公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查等法定程序，目前正稳步推进重大行政决策制定进程，并将持续跟踪评估决策执行效果。

　　（三）聚焦思想引领，筑牢法治医保建设根基

　　始终将法治理念贯穿医保工作全局，持续提升运用法治思维解决问题的能力，确保各项工作在法治轨道上规范运行。

　　一是深化理论武装，提升法治素养。制定并落实《无锡市医疗保障局领导干部应知应会法律法规个性专业清单》，将宪法法律、党章党规纳入党组中心组学习常态化内容。2025年，局党组中心组已组织6次集中学习，并于4月份专题开展“深入学习贯彻习近平法治思想”学习研讨，充分发挥领导干部带头尊法学法守法用法的示范效应。

　　二是完善制度体系，夯实治理基础。自2019年出台《无锡市医疗保障局法治建设系列制度》以来，持续完善重大行政执法决定集体审议机制，严格落实行政执法责任制，不断加强和规范全系统法治能力建设，强化责任追究，以健全的制度体系保障和推动医保事业高质量发展。年内编发《内部管理制度汇编》，以内控管理为抓手，不断强化依法行政制度约束。

　　三是建强专业队伍，提升履职能力。持续加强依法行政组织保障和力量配备。2025年12月开展法治专题培训，实现执法人员培训全覆盖，有效提升干部职工法律素养。积极组织干部职工参加行政执法资格考试，2025年度通过率达100%。目前，全局共有行政执法人员75名、行政执法监督人员1名，并设置专职法制岗位。同时，依据2021年制定的《无锡市医疗保障局公职律师管理暂行办法》，设立局公职律师办公室，内部选聘2名公职律师，外部聘请2名法律顾问，为全局法制工作的规范高效开展提供了专业支撑。

　　（四）聚焦医保基金安全，深入推动专项整治

　　贯彻落实中央及省市工作部署，严肃查处违法违规使用医保基金问题，守牢医保基金安全底线，构建完善医保基金监管长效工作机制。

　　一是部门协同推进专项整治。联合九部门制定医保基金管理突出问题专项整治工作方案。建立纪委、医保“双专班”工作机制，牵头召开部署推进会、部门联席会、案件会商会、联络员通气会、专班例会，形成了上下联动、协同高效、标本兼治的工作格局。

　　二是数据赋能加大监督力度。坚持有告必查，建立《无锡市医保基金举报投诉线索库制度》，累计收到信访举报39件，已完成调查处理35件。坚持靶向整治，针对医保药品回流药、违规超量开药、生育津贴骗保等线索，累计排查追溯码疑点数据1.9万条、高频刷卡疑点数据1274条，查处典型案例5例；坚持穿透式核查，排查国家、省局下发12批次5.52万条线索，查实违规金额477.1万元；坚持自查自纠，先后有2680家医药机构主动退回违规使用的医保基金4860.6万元，推动违规问题从个案整改向系统治理延伸。

　　三是完善机制加强部门联动。研究起草《关于进一步加强医疗保障基金监管长效机制建设的实施方案》，配套建立“医保+公安、市场监管、卫生健康”跨部门联动机制。完善联查联办、线索互移、证据互认、案件会商流程，与卫健、市监等部门开展联合执法检查24件次，向纪委移送问题线索58人。贯彻落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理要求，联合卫健委、市场监管部门制定《关于贯彻落实江苏省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)的通知》，对违法违规人员予以记分处理。同时完善监管数据协同治理，加强与数据局协作，实现民政、公安、卫健等部门13项数据的共享机制，其中与公安机关死亡人员信息数据互通时间已缩短至1-2天，从源头有效减少违规数据的产生。

　　（五）聚焦行政执法规范，提升行政执法效能

　　严格落实《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》等规定，大力推行包容审慎监管，不断提升执法规范化水平和监管效能。

　　一是规范检查程序，保障企业权益。全面应用“无锡市规范涉企检查服务平台”，严格执行《无锡市涉企行政检查预告知制度实施指引》，全面推行涉企行政检查“事前预告知”制度。在实施检查前15个工作日，向被检查对象送达《行政检查预告知书》，明确检查事项、依据及要求。截至目前，已向23家机构精准发送预告知书。

　　二是统筹检查计划，减轻企业负担。及时向社会公开年度涉企专项检查计划，提高执法透明度。除投诉举报、上级交办线索、突发风险事件等情形外，最大限度减少不必要的检查频次，切实避免多头重复检查。本年度共发布专项检查计划2项，涉及机构12家，较上年同期大幅减少156家，降幅达92.78%，有效为企业松绑减负。

　　三是推行联合检查，提升监管效率。积极构建跨部门联合执法机制，制定联合检查计划，努力实现“进一次门、查多项事”。本年度专项检查计划涉及的2家医院均联合卫生健康部门实施，10家药店均联合市场监管部门开展核查，跨部门联合检查占比达到100%，显著提升了检查效率，减少了对机构正常经营的干扰。

　　四是开展规范涉企行政执法专项行动。根据省市有关要求，制定出台《关于开展规范涉企行政执法专项行动的工作方案》，细化工作任务和时间安排，聚焦人民群众反映强烈的医保领域涉企行政执法问题开展专项整治。依法依规对医疗保障领域实施的行政处罚、行政强制、行政检查事项进行梳理汇总，形成医疗保障行政执法事项目录。强化行政检查主体资格确认工作，经上级部门审议，市医保局及市医保中心均是法定的行政检查主体。持续做好“涉企行政检查公示专栏”的建设工作，确保事项完整、准确、规范。

　　（六）聚焦普法宣传，营造学法守法好氛围

　　严格落实“谁执法谁普法”责任制，创新宣传形式，拓展宣传渠道，努力构建医保基金监管社会共治格局。

　　一是精心组织部署。坚持将普法宣传作为法治医保建设的基础性工程，根据省、市年度普法工作部署与基金监管宣传月活动要求，紧密结合我市医保改革重点与监管实际，制定宣传月活动方案，明确宣传重点和活动安排，指导各地有序开展宣传工作。

　　二是拓展宣传渠道。坚持线上线下相结合。线下累计印制发放宣传海报7000余份，以定点医药机构为主阵地开展宣传。线上充分利用“无锡医保”微信公众号、门户网站专题专栏以及公交地铁移动媒体等平台，通过短视频、动漫等生动形式，高频次宣传基金监管法律法规和政策，持续强化警示震慑效应。

　　三是突出重点对象。围绕引导“合法合规”使用医保基金核心目标，按照“分级分类、精准滴灌”原则，先后组织11场专题培训，对全市所有定点医药机构进行法律法规政策解读和自查自纠辅导，压实其维护基金安全的主体责任。

　　二、主要负责人履行法治建设第一责任人职责情况

　　坚决扛起法治建设政治责任，主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人职责，引领推动法治医保建设迈上新台阶。

　　（一）筑牢思想根基，带头尊崇法治。始终坚持将学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，切实发挥领导干部“关键少数”在法治建设中的引领示范作用。严格落实党组理论学习中心组学法制度，将宪法、民法典及医疗保障领域法律法规纳入年度学习计划的核心内容，2025年已组织6次集中学法。积极参加全市领导干部专题述法评议，全面、客观报告个人及班子在推进法治建设、依法履职尽责方面的具体情况、主要成效与体会思考，自觉接受监督与评议。

　　（二）强化组织推动，狠抓责任落实。成立由局主要领导担任组长的依法行政工作领导小组，将法治建设纳入2025年度全局工作要点统筹部署。年内多次召开专题会议，研究解决法治建设重点难点问题。严格落实国家及省市规范涉企行政执法要求，审议通过《关于开展规范涉企行政执法专项行动的工作方案》《关于开展无锡市医保基金管理突出问题专项整治工作的通知》等关键文件，有力推动各项依法行政任务落地。

　　（三）聚焦中心工作，统筹协调推进。紧紧围绕服务无锡高质量发展大局，对医保领域法治建设重要工作亲自部署、关键环节亲自协调、落实情况亲自督办。牵头处理本领域重大违法违规案件，加强对定点医药机构处方管理、居民医保转诊等重大政策改革的研究推进。积极组织开展全市医保系统“百千万”走访调研，以实际行动践行以人民为中心的发展思想，努力建设更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系。

　　三、存在的不足

　　虽然我局法治建设工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题和短板：一是医保领域高位阶法律供给不足，部分环节存在法律空白或滞后，系统性、权威性有待加强；二是基金监管形势依然严峻，常态化、智能化监管体系尚未全面建立，打击欺诈骗保力度需持续加大；三是普法宣传的深度和精准性有待提升，部分参保人和“两定”机构对医保法律法规认识不足。

　　四、下一步工作计划

　　（一）切实提升依法行政能力。坚持“法无授权不可为、法定职责必须为”，切实提升医疗保障法治建设工作水平。做好重大行政决策及行政规范性文件制发全流程管理，严格法制审查，对政策文件的实施效果保持重点关注，确保行政行为的规范化、科学化。

　　（二）深化医保基金监管整治。以“零容忍”态度深化医保基金专项整治，聚焦群众反映强烈问题，强化跨部门协同治理效能，完善联查联办、线索互移、证据互认、案件会商流程，推动行政执法与刑事司法高效衔接。以问题清单引导定点医药机构做实自查自纠，通过典型案例公开曝光、信用评级联动惩戒等方式强化行业警示，推动专项整治从集中攻坚向常态化、制度化治理延伸。

　　（三）持续加强普法宣传教育。全面贯彻落实习近平法治思想，紧密围绕《无锡市国家机关“谁执法谁普法”普法责任制实施办法》，切实推动普法责任制落实。加强医疗保障法治宣传教育，强化全社会对医疗保障政策的认识和理解，有针对性的开展丰富多彩的法治教育培训活动，提升全局干部法律素养，提高依法行政能力。